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   심장이란?   소아 심장수술에 대해  선천성 심장수술의 최근동향
  소아 부정맥에 대하여 류마티스성 심질환/류마티스열 가와사끼병 세균성 심내막염
  우심실-폐동맥 도관에 대해서 폐동맥 판막 치환술에 대하여 어린이 감기에 대하여
   항응고 치료에 대하여 폰탄수술에 대하여 관상동맥우회수술에 대하여
   소아에서의 인공판막의 선택
 
 
항응고 치료란?
정상적인 사람의 몸은 상처가 나서 출혈이 생길 때나(혈액이 외부에 노출됨) 혈관 내에 이물질이 들어 왔을 때 혈전을 생성하려 합니다.
이는 외상으로 발생할 수 있는 출혈을 과도하지 않도록 막아 주는 긍정적인 역할을 하지만, 치료목적으로 인공판막등의 인조물질을 심장이나 혈관 내에 삽입했을 경우에는 여기에 혈전이 생성되게 함으로써 판막이 기능을 못하게 되거나, 통로 역할을 하는 도관이 막히거나, 다른 장기로 떨어져나가 그 장기를 막아 기능을 못하게 하거나 심한 경우에는 혈전이 뇌로 떠내려가 뇌졸중을 유발하는 등의 문제를 야기하게 됩니다.
따라서 우리 몸의 정상적인 응고시스템을 억제할 수 있는 치료가 별도로 필요한 것입니다.
 
어떤 경우에 항응고 치료가 필요한가?
  • 인공판막을 삽입한 판막이식환자인 경우
  • 판막륜 링(Annuloplasty Ring)을 이용한 판막성형술을 받은 경우
  • 큰 정맥혈로에 인조물질을 이용한 수술을 받은 경우
  • 동맥이나 폐동맥등에 인조혈관등을 사용하여 수술받은 경우
  • 폐색전증, 심부정맥혈전증이 있는 경우
  • 심방세동, 좌심방혈전이 있는 경우
  • 혈액응고기능에 이상이 있어 항응고치료가 필요한 경우

앞에서 언급했던 대로 인공판막을 심장에 삽입한 경우라면 항응고치료가 반드시 필요합니다. 기계판막(판막이 금속으로 이루어져 있음)이라면 평생동안 항응고치료를 받아야 하고, 조직판막(판막의 틀은 금속성분이지만 판엽은 생체조직으로 되어 있음)은 약 3개월간의 항응고치료를 시행합니다.
판막성형술을 시행하는 경우 판막륜의 형태를 유지하기 위해서 링을 삽입하는 경우가 많은데 이 때도 항응고치료가 필요합니다. 큰 정맥혈관이나 심방등에 인조물질이 들어가는 수술(예, 인조혈관을 이용한 폰탄수술)을 받는 경우 정맥혈은 혈류의 흐름이 빠르지 않아 인조물질과 혈액의 접촉면에 혈전 생성의 위험이 높아지므로 항응고치료를 받아야 합니다.

심부정맥 혈전증이란 하지의 정맥에 어떤 이유로 혈전이 생기는 것을 말합니다. 잘 알려진 것으로는 비행기 이코노미 클래스 같은 좁은 장소에서 같은 자세로 오래 앉아 있는 동안 혈류 정체로 인해 발생하는 이코노미 클래스 증후군 같은 것이 있습니다.
이 혈전들이 심장 안으로 들어와 우심방, 우심실을 거쳐 폐로 가면 폐는 산소공급을 받기 위해 작은 혈관들로 가지를 치는데 여기서 혈전이 걸리게 되어 폐동맥의 일부를 막게되는 폐색전증이 됩니다. 이 때도 항응고치료가 필요합니다.
심방세동(심방의 수축이 규칙적이지 않고 매우 불규칙적인 상태)이 지속되는 경우 심방에서 혈류가 소용돌이를 일으키며 정체되므로 혈전 발생의 위험이 높고, 특히 좌심방에서 발생한 혈전은 폐를 거치지 않고 바로 대동맥을 통해 나가게 되므로 뇌로 가는 혈관 일부를 막는 뇌색전증을 유발할 수 있어 항응고치료를 시행합니다.실제로 소위 ‘중풍’으로 병원을 방문하는 환자 중 상당수가 자신이 심방세동이 있다는 것을 모르고 생활하다가 ‘중풍’이 오고 나서야 심방세동이 있다는 것을 발견하는 경우가 있습니다.

 
항응고 치료제의 종류
항응고제로 대표적인 것은 헤파린(heparin)과 와파린(Wafarin)이 있습니다. 최근에는 저분자량 헤파린등도 소개되고 있습니다만, 헤파린 제제는 주사용이라 효과를 빨리 볼 수 있다는 장점이 있지만, 외래에서 장기적으로 환자 스스로 처치하기에는 어려움이 있어 입원한 경우에 쓰고, 퇴원 시에는 경구 복용약인 와파린을 처방합니다. 와파린은 쿠마딘(Coumadin)으로도 불리는데 약품명과 상품명의 차이일 뿐 같은 약입니다. 이는 시중에 알려진 혈액순환 개선제나 아스피린과는 비교할 수 없을 정도로 강력한 약입니다.
이런 항응고제와는 조금 다르지만 혈전생성의 단계에서 혈소판의 역할을 억제하는 항혈전제도 넓은 범주의 항응고치료에 포함될 수 있습니다. 아스피린(로날), 디피리다몰(dipyridamole, 페르산친), 티클로피딘(Ticlopidine) 등이 이에 해당되는데 단독 또는 병행하여 사용합니다. 관상동맥질환이나 심근경색, 관상동맥수술 후, 동맥혈관에 인조물질이 삽입된 경우, 대동맥폐동맥단락(예, 변형된 블라록-타우시히 단락)등이 막히는 것을 방지하기 위해 아스피린등을 흔히 쓰이기도 합니다.
이러한 약제들은 강력한 항응고치료는 필요치 않으나 어느 정도의 항응고 효과를 기대할 경우 비교적 안전하고 환자에 부담이 되지않는 아스피린을 몸무게당 2-5mg/Kg/일의 용량으로 흔히 사용됩니다. 와파린을 이용한 기존의 항응고치료가 혈전생성의 위험을 막는 득 보다는 출혈의 위험을 높이는 실이 많다고 판단되면 소아나 노인의 경우에 이런 항혈전제제로 항응고치료를 대신하는 경우도 있습니다.
 
와파린(쿠마딘) 복용시 주의사항
와파린(쿠마딘)은 다른 약과 달리 복용량과 환자의 상태에 따라 약효의 개인차가 매우 큽니다. 그러나 적정치를 맞추지 못했을 때 부작용이 심각할 수 있는 위험한 약입니다. 용량이 과할 때는 출혈성 경향이 높아져 쉽게 멍이 든다거나, 코피가 자주 나고 잘 멈추지 않으며, 소변이 붉거나(혈뇨), 대변색이 검게 나올 수도 있고(혈변), 생리시 양이 많거나 길어질 수 있습니다. 심각한 경우에는 다른 소인과 함께 작용하여 뇌출혈등을 초래할 수도 있습니다. 반대로 용량이 부족하면 치료효과가 나오지 않아 혈전생성의 위험이 있습니다. 어렵게 받았던 수술을 관리에 실패하여 재수술을 받아야 한다면 얼마나 큰 손해가 되겠습니까?
더군다나 삽입된 인공물질로 인해 생성된 혈전이 뇌졸중등을 유발할 수 있습니다. 이러한 부작용이 의심되면 예약된 외래진료일을 꼭 지키려 하지 말고 병원을 빨리 찾는 것이 좋습니다.
수술을 받은 환자 분이라면 경험하셨겠지만 퇴원하기 전까지는 이의 적정한 용량을 맞추기 위해 매일 혈액응고검사를 시행하여 그 용량을 조절하고, 퇴원 후에도 정기적으로 혈액응고검사를 시행하여 그 용량을 조절합니다.
환자의 생활습관과 여러 가지 조건에 따라 개별적으로 조정할 수 밖에 없습니다. 그러므로 담당의사나 전문약사가 알려준 복용량을 확실히 기억해 두었다가 매일 같은 시간에 정확히 복용해야 하며 와파린(쿠마딘)의 효과에 영향을 미치는 다른 약물이나 음식물, 과음 등은 피해야 합니다.
또한 와파린(쿠마딘)은 그 용량에 따라 색깔과 모양이 다르므로 이를 잘 숙지하여 착오가 없도록 해야 합니다. (흰색 1알은 2mg, 분홍색 1알은 5mg) 서울대병원등 대부분의 대형병원에서는 와파린(쿠마딘)을 복용하는 환자분들의 원활한 관리를 돕기 위해 전문인력으로 구성된 자문팀을 구성하여 운영하고 있습니다.
한번 더 강조한다면 수술이 성공적으로 끝났다고 할지라도 인공판막이 있다는 것 자체가 당뇨나 고혈압처럼 만성적인 질환을 가지고 사는 것과 같습니다. 지침을 잘 따라 잘 관리하면 건강하게 삶을 영위할 수 있지만 그렇지 못하다면 그 결과는 치명적일 수 있습니다.

그 밖에 치과치료를 받을 때, 다른 수술을 받을 때에 심내막염의 예방도 필요하지만, 시술 시 출혈이 예견된다면 약의 잠정적인 중단을 위해 전문인력과 반드시 상의하여 조절해야 합니다. 또 임신을 계획하고 있는 여성이라면 임신 전 반드시 담당 의사선생님과 상의하고 아기를 가져야 합니다. 와파린(쿠마딘)은 태아의 기형을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
약을 보관할 때도 아이들의 손에 닫지 않는 곳에 보관하셔야 합니다. 잘 모르고 한꺼번에 많은 양을 복용했을 때는 매우 위험하며 빨리 병원을 찾아와야 합니다. 와파린(쿠마딘)은 복용 후 약효가 나타날 때까지 수일이 소요되며 반대로 약을 끊더라도 수일 후까지 약효가 지속된다는 점 역시 기억해 두셔야 합니다. 수술을 위해 재입원하는 분께 약을 끊는 시점을 미리 알려 드리는 것도 같은 이유입니다.
 
혈액응고 검사는 어떤 것인가?
혈액응고검사는 혈액이 응고하는데 걸리는 시간을 표준화된 방법으로 측정하는 검사인데, 이렇게 시간을 측정함으로써 혈액이 어느 정도의 출혈경향이 있는지를 알게되며 그 결과는 필요한 와파린(쿠마딘)의 용량을 결정하는데 결정적인 역할을 합니다.
이 혈액응고검사는 흔히 프로트롬빈 타임(Prothrombin Time) 또는 줄여서 피티(PT)라고 불리는데, 검사 결과지에는 혈액응고시간을 국제적으로 표준화한 단위인 INR(International Normalized Ratio) 값과 함께 측정된 시간이 초단위로 표시되며, 정상 응고상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고상태를 퍼센트값으로도 보여줍니다.
한가지 예를 들면, 출혈경향이 높아질수록 응고시간과 INR값은 증가하는 반면, 응고상태를 반영하는 %값은 떨어지게 됩니다. 외래방문 시에 혈액응고검사를 먼저 받고 이 결과가 나오기를 기다려 진료를 보게 되는 것도 이를 토대로 한 와파린(쿠마딘)의 용량조절이 필요하기 때문입니다.
 
다른 환자들과 혈액응고 검사 수치가 다른데, 복용량과 기간은 어떻게 결정되나?
혈액응고검사의 목표치는 앞에서 소개한 국제표준화단위 INR값을 기준으로 대체적으로 2.0~3.5사이에서 결정합니다만 환자상태와 수술내용에 따라 환자별로 구체적인 기준은 다릅니다.
인종적인 차이도 있어 서구인의 기준을 그대로 따르지는 않고, 병원이나 쎈터별로 차이가 있는 경우도 있습니다. 하지만 대략적인 기준은 수술내용을 기준으로 다음과 같이 나눕니다.
수술내용
혈액응고검사 목표치(INR)
복용기간
 대동맥판막치환(기계판막)
2.0~2.5
평생
 대동맥판막치환(조직판막)
2.0~2.5
3개월
 승모판막성형술(ring삽입한 경우)
2.0~2.5
3개월
 승모판막치환술(기계판막)
2.5~3.0
평생
 대동맥판막+승모판막치환술(기계판막)
3.0전후
평생
 삼첨판막치환술(기계판막)
3.0~3.5
평생
 우심실-폐동맥 사이 도관 삽입(조직판막)
2.0~2.5
3개월
 인조혈관을 사용한 폰탄수술
2.0~2.5
3개월
 
소아는 심박동이 빠르고 혈전생성의 위험이 어른 보다는 약간 낮은 반면 어른처럼 약이나 다른 외부 조건을 완충할 수 있는 여력이 크지 않아 과용량의 위험이 있으므로 목표치를 조금 낮게 잡고 다른 항혈전제제를 복용하게 하기도 합니다.
노인의 경우도 스스로 자기 생활을 관리할 수 없는 경우라면 수술 시에 조직판막을 삽입하여 항응고치료로 인한 합병증을 줄여보고자 노력하고 있습니다. 위에서 볼 수 있듯이 조직판막은 처방기간이 수개월로 짧고 기계판막의 경우에는 평생 복용해야 합니다.조직판막이나 심외도관의 경우에는 수술 직후 수개월간의 혈전생성의 위험이 높아 항응고치료를 하며 이 기간이 지나면 득보다 실이 많다고 봅니다.
 
무엇이 혈액응고 상태(혈액응고검사치)에 영향을 주는가?
와파린(쿠마딘)은 혈액응고 작용에 결정적 영향을 미치지만 그 외에도 혈액응고검사 결과를 변화시키는 요소는 매우 많으며 잘 알려진 것으로는 질병, 식사, 다른 약물의 병용, 운동, 생활습관, 음주 등이 있습니다. 그러므로 와파린(쿠마딘)을 복용하고 있는 환자는 이러한 내용에 대해서 잘 알아야 할뿐만 아니라 담당의료진에게도 자신의 질병상태나 생활습관상의 변화 등에 대해 자세한 정보를 제공해서 용량을 결정하는데 도움이 되도록 해야 합니다. 그러나 퇴원 시 주의해야 할 사항을 교육하더라도 문제를 야기하는 경우가 있습니다.
대표적인 경우가 비타민이나 영양제를 임의로 병용하거나, 한약을 임의로 병용해서 발생합니다.

음식이나 영양제 속에 포함된 비타민 K는 와파린의 길항제(반대역활제)로 다시 말해 출혈성향이 너무 높아졌을 때 이를 완화시키기 위해 쓰는 약입니다. 따라서 식사에서 섭취해야 하는 비타민 K의 양이 일정해야 하는데 따로 비타민 K가 들어 있는 제제를 복용하면 피가 응고되기 쉬워지는 것입니다. 꼭 필요한 약이 아니라면 복용하지 않는 것이 좋고, 꼭 필요하다면 항상 담당의료진과 상의해서 혈액응고검사를 하며 경과를 잘 관찰해야 합니다.
참고로 비타민 K가 많은 식품은 양배추, 상치, 시금치, 오이껍질, 마요네즈, 샐러드 유, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리 등이 있고 적게 함유된 식품으로는 당근, 토마토, 가지, 껍질 벗긴 오이, 양파, 버섯, 호박, 쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 고등어, 전복, 밀가루, 쌀, 사과, 바나나, 포도, 레몬, 배, 오렌지, 멜론, 버터, 치즈, 요구르트, 달걀, 과일쥬스, 우유, 차, 커피, 꿀, 땅콩버터 등이 있습니다. 비타민 K가 많은 음식을 무조건 먹지 말라는 것이 아니라, 이들 음식을 항상 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요하며 갑자기 많이 먹는 것은 좋지 않습니다.

한약을 포함한 대부분의 약물은 간을 통해 대사가 됩니다. 와파린(쿠마딘)역시 간을 통해 대사되므로 원칙적으로 다른 약을 병용하는 것은 와파린(쿠마딘)의 약효를 변화시킵니다. 그러므로 어떤 종류의 약을 처방받더라도 처방전에 담당의사에게 항응고제를 복용하고 있다는 것을 알려야 합니다.
경우에 따라서는 혈액응고검사를 추가로 받고 와파린(쿠마딘)의 용량을 조절해야 할 수 있습니다.
일반적으로 큰 변화를 초래하지 않아 병용이 가능하다고 알려진 약물은 다음과 같습니다.

 
증상
약물
 해열, 진통제 아세트아미노펜(타이레놀) 하루 3정 이하, 나프록센(낙센),
이부프로펜(브루펜), 케토로락(타라신)
 코감기 콘택 600, 액티피드
 항생제 에목사신(후루마크), 아목시실린
 변비 아락실, 엠지오(마그밀)
 위궤양 파모티딘(가스터), 미란타, 시메코(쿠마딘과 2시간 차이를 두고 복용)
 소화제 베아제, 훼스탈, 멕소롱, 베스타제, 디제스탈
 
**이외의 약물을 복용할 때는 담당의료진과 꼭 상의해야 하며 다른 곳에서 처방을 받을 때에는 와파린(쿠마딘)을 복용 중이라는 사실을 꼭 알리십시오.
 
쿠마딘을 복용할 때 꼭 지켜야 할 사항
1. 담당 의료진이 정해준 정확한 용량을 꼭 지켜서 매일 비슷한 시간대에 복용해야 합니다. 또한 빠뜨린 용량을 채우기 위해 임의로 용량을 늘리거나, 스스로 판단하여 줄여 먹어서도 안됩니다.
2. 일정한 식사습관을 유지해야 하며 비타민 K 섭취에 대해 주의를 기울여야 하고 음주는 삼가야 합니다.
3. 정해진 날에 혈액응고검사를 반드시 시행하고 담당 의료진과 상의해야 합니다. 달력 같은 곳에 용량과 검사일 등을 표기해 두면 도움이 됩니다.
4. 출혈의 징후가 있는지 주의 깊게 살펴야 하고 출혈이 잘 멈추지 않을 때는 반드시 의료진에게 문의해야 합니다.
5. 처방된 약물 이외 다른 약물을 복용할 시에는 그전에 반드시 담당 의료진과 상의를 하시기 바랍니다.
6. 한약이나 기타 건강보조식품은 쿠마딘의 효과를 크게 변화시킬 수 있으므로 삼가하시기 바랍니다.
7. 약국이나 치과진료, 특수한 처치나 수술을 받아야 할 경우에는 여러분이 항응고제를 복용하고 있다는 사실을 알려야 합니다.
8. 쿠마딘은 태아에 중대한 영향을 미치므로 임신을 원할 때는 반드시 의사와 상의하시기 바랍니다.
9. 심한 외상을 초래할 수 있는 행동이나 격렬한 운동은 삼가야 합니다.
10. 쿠마딘의 복용을 잊어버린 경우, 그날 생각이 난 경우에는 생각난 즉시 복용하시고 다음날 생각이 난 경우에는 무시하고 당일 복용량만 복용하십시오. 한번에 두 배의 용량을 복용해서는 안됩니다. 또한 부득이한 사정으로 복용하지 못한 경우에는 담당 의료진에게 정확한 날자를 기록해 두었다가 알려주어야 합니다.
 
다음과 같은 경우에는 즉시 담당 의료진과 상의해야 합니다.
 
1. 갑작스럽게 쓰러지거나 머리에 손상을 받았을 경우
2. 코피 또는 외상으로 출혈이 멈추지 않을 때.
3. 양치질시 보통 때보다 피가 많이 날 때.
4. 월경 시 다른 때보다 양이 많거나 뜻하지 않게 하혈이 있을 때.
5. 이유 없이 피부에 멍이 들 때.
6. 배뇨, 배변 시 암갈색의 소변이나, 붉거나 검은 변이 나올 때.
7. 열이나 질병이 점점 악화될 때.
8. 구토나 기침 시 피가 섞여 나올 때, 설사나 감염의 증상이 있을 때.
9. 신체의 어떤 부위라도 통증이 있고 부어 오를 때.
10. 두통, 어지러움, 숨쉬기 곤란함, 흉통, 평상시와 비교하여 더 피곤하고 무기력할 때.
11. 임신사실을 알게 되었을 때.
 
글쓴이 : 삼성의료원 흉부외과 전문의 임상강사 양지혁